Дифференциальная диагностика мягкой формы мукополисахаридоза I типа (синдрома Шейе) и ювенильной системной склеродермии (клиническое наблюдение)

Обоснование. Для мягких форм мукополисахаридоза I типа (МПС I) — синдромов Гурлер – Шейе и Шейе — характерны позднее появление и неспецифичность симптомов. В частности, доминирующее в клинической картине поражение суставов может послужить причиной ошибочного первоначального диагноза ревматического заболевания. Описание клинического случая. У девочки С. в возрасте 4 лет 8 мес впервые заметили ограничение движений в суставах кистей. В возрасте 5 лет 1 мес был выявлен симметричный полиартрит с поражением крупных и мелких суставов верхних и нижних конечностей с контрактурами, антинуклеарный фактор в титре 1 : 160, диагностирован ювенильный идиопатический артрит. В возрасте 5 лет 2 мес кроме полиартрита отметили уплотнение и снижение эластичности кожи кистей, предплечий, стоп и голеней, ограничение открывания рта, выявили поражение желудочно-кишечного тракта (недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс), что определило диагноз лимитированной формы ювенильной системной склеродермии. На фоне противоревматической терапии (метилпреднизолон, метотрексат) отмечено уменьшение плотности кожи, увеличение амплитуды движений в суставах. Особенности клиники и течения заставили продолжить диагностический поиск. Выполнена энзимодиагностика, выявлено снижение активности альфа-идуронидазы до 0,06 мкмоль/л (норма 1,00–25,00 мкмоль/л), проведено количественное измерение гликозаминогликанов (ГАГ) в моче, общая концентрация ГАГ — 20,0 мг/ммоль креатинина (возрастная норма 0,8–24,9 мг/ммоль креатинина). Методом одномерного электрофореза ГАГ выявлена повышенная экскреция гепарансульфата и дерматансульфата с мочой. Методом прямого автоматического секвенирования проведен анализ экзонов 2 и 7 гена IDUA: обнаружены патогенный вариант с.208С>Т (pGin70Term), полученный от отца, и изменение нуклеотидной последовательности с.878_889dup, приводящее к замене p.Thr293_Tyr2, полученное от матери, в компаунд-гетерозиготном состоянии. Установлен диагноз: «МПС I, синдром Шейе».

Заключение. При проведении дифференциальной диагностики у пациентов с особенными суставными изменениями педиатрам и детским ревматологам следует в протоколы обследования включать молекулярно-генетические методы для своевременного выявления наследственных заболеваний, и в частности мягких форм МПС I.

1. Мукополисахаридоз тип I: клинические рекомендации / Союз педиатров России; Ассоциация медицинских генетиков. — Минздрав России; 2025. — 79 с.

2. Campos D, Monaga M. Mucopolysaccharidosis type I: Current knowledge on its pathophysiological mechanisms. Metab Brain Dis. 2012;27(2):121–129. doi: https://doi.org/10.1007/s11011-0129302-1

3. Parini R, Deodato F, Di Rocco M, et al. Open issues in Mucopolysaccharidosis type I-Hurler. Orphanet J Rare Dis. 2017;12(1):112. doi: https://doi.org/10.1186/s13023-0170662-9

4. Khan SA, Peracha H, Ballhausen D, et al. Epidemiology of mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab. 2017;121(3):227–240. doi: https://doi.org/10.1016/j.ymgme.2017.05.016

5. Moore D, Connock MJ, Wraith E, et al. The prevalence of and survival in mucopolysaccharidosis I: Hurler, Hurler-Scheie and Scheie syndromes in the UK. Orphanet J Rare Dis. 2008;3:24–30. doi: https://doi.org/10.1186/1750-1172-3-24

6. Federhen A, Pasqualim G, de Freitas TF, et al. Estimated birth prevalence of mucopolysaccharidoses in Brazil. Am J Med Genet A. 2020;182(3):469–483. doi: https://doi.org/10.1002/ajmg.a.61456

7. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, et al. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1): 19–29. doi: https://doi.org/10.1542/peds.2008-0416

8. Beck M, Arn P, Giugliani R, et al. The natural history of MPS I: Global perspectives from the MPS I Registry. Genet Med. 2014;16(10): 759–765. doi: https://doi.org/10.1038/gim.2014.25

9. Hanson M, Lupski JR, Hicks J, Metry D. Association of dermal melanocytosis with lysosomal storage disease: Clinical features and hypotheses regarding pathogenesis. Arch Dermatol. 2003;139(7):916–920. doi: https://doi.org/10.1001/archderm.139.7.916

10. Kennedy J, Noel J, O’Meara A, Kelly P. Foot and ankle abnormalities in the hurler syndrome: Additions to the phenotype. J Pediatr Orthop. 2013;33(5):558–562. doi: https://doi.org/10.1097/BPO.0b013e318280a124

11. Różdżyńska-Świątkowska A, Jurecka A, Żuber Z, Tylki-Szymańska A. Can macrosomia or large for gestational age be predictive of mucopolysaccharidosis type I, II and VI? Pediatr Neonatol. 2016;57(3):181–187. doi: https://doi.org/10.1016/j.pedneo.2015.04.015

12. Shapiro EG, Nestrasil I, Rudser K, et al. Neurocognition across the spectrum of mucopolysaccharidosis type I: Age, severity, and treatment. Mol Genet Metab. 2015;116(1-2):61–68. doi: https://doi.org/10.1016/j.ymgme.2015.06.002

13. Nicolas-Jilwan M, AlSayed M. Mucopolysaccharidoses: overview of neuroimaging manifestations. Pediatr Radiol. 2018;48(10): 1503–1520. doi: https://doi.org/10.1007/s00247-018-4139-3

14. McGovern E, Owens L, Nunn J, et al. Oral features and dental health in Hurler Syndrome following hematopoietic stem cell transplantation. Int J Paediatr Dent. 2010;20(5):322–329. doi: https://doi.org/10.1111/j.1365-263X.2010.01055.x

15. Kubaski F, de Oliveira Poswar F, Michelin-Tirelli K, et al. Mucopolysaccharidosis Type I. Diagnostics (Basel). 2020;10(3):161. doi: https://doi.org/10.3390/diagnostics10030161

16. Rasalkar DD, Chu WCW, Hui J, et al. Pictorial review of mucopolysaccharidosis with emphasis on MRI features of brain and spine. Br J Radiol. 2011;84(1001):469–477. doi: https://doi.org/10.1259/bjr/59197814

17. Leighton SE, Papsin B, Vellodi A, et al. Disordered breathing during sleep in patients with mucopolysaccharidoses. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001;58(2):127–138. doi: https://doi.org/10.1016/S0165-5876(01)00417-7

18. Lin HY, Shih SC, Chuang CK, et al. Assessment of hearing loss by pure-tone audiometry in patients with mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab. 2014;111(4):533–538. doi: https://doi.org/10.1016/j.ymgme.2014.02.003

19. Braunlin EA, Harmatz PR, Scarpa M, et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: Presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2011;34(6):1183–1197. doi: https://doi.org/10.1007/s10545-011-9359-8

20. Braunlin E, Wang R. Cardiac issues in adults with the mucopolysaccharidoses: Current knowledge and emerging needs. Heart. 2016;102(16):1257–1262. doi: https://doi.org/10.1136/heartjnl-2015-309258

21. De Poswar FO, De Souza CFM, Giugliani R, Baldo G. Aortic root dilatation in patients with mucopolysaccharidoses and the impact of enzyme replacement therapy. Heart Vessel. 2019;34(2):290–295. doi: https://doi.org/10.1007/s00380-018-1242-1

22. Ashworth JL, Biswas S, Wraith E, Lloyd IC. The ocular features of the mucopolysaccharidoses. Eye (Lond). 2006;20(5):553–563. doi: https://doi.org/10.1038/sj.eye.6701921

23. Clarke LA, Giugliani R, Guffon N, et al. Genotype-phenotype relationships in mucopolysaccharidosis type I (MPS I): Insights from the International MPS I Registry. Clin Genet. 2019;96(4):281–289. doi: https://doi.org/10.1111/cge.13583

24. Байдакова Г.В., Баранов А.А., Вахлова И.В. и др. Современные подходы к ведению детей с мукополисахаридозом I типа // Педиатрическая фармакология. — 2022. — Т. 19. — № 4. — С. 342–353. — doi: https://doi.org/10.15690/pf.v19i4.2443

25. Справочник по выявлению пациентов с редкими орфанными болезнями в ходе проведения профилактических осмотров / под ред. А.А. Баранова, Л.С. Намазовой-Барановой, Н.Д. Вашакмадзе. — 2-е изд., обновл. и доп. — М.: ПедиатрЪ; 2025. — 428 с.

26. Poletto E, Pasqualim G, Giugliani R, et al. Worldwide distribution of common IDUA pathogenic variants. Clin Genet. 2018;94(1):95–102. doi: https://doi.org/10.1111/cge.13224

27. Diogo R, Diogo L, Serra R, et al. Mucopolysaccharidosis Type I: The Importance of Early Diagnosis for Adequate Treatment. Cureus. 2023;15(12):e50595. doi: https://doi.org/10.7759/cureus.50595

28. Zulian F, Woo P, Athreya BH, et al. The Pediatric Rheumatology European Society/American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional classification criteria for juvenile systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2007;57(2):203–212. doi: https://doi.org/10.1002/art.22551

29. Bruni S, Lavery C, Broomfield A. The diagnostic journey of patients with mucopolysaccharidosis I: a real-world survey of patient and physician experiences. Mol Genet Metab Rep. 2016;8:67–73. doi: https://doi.org/10.1016/j.ymgmr.2016.07.006

30. Cimaz R, Coppa GV, Koné-Paut I, et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis. Pediatr Rheumatol Online J. 2009;7:18–25. doi: https://doi.org/10.1186/1546-0096-7-18

31. Вашакмадзе Н.Д., Костик М.М., Журкова Н.В. и др. Харак теристика суставного синдрома у детей с мукополисахаридозом I типа // Вопросы современной педиатрии. — 2021. — Т. 20. — № 6s. — С. 567–575. — doi: https://doi.org/10.15690/vsp.v20i6S.2364

32. Hampe CS, Eisengart JB, Lund TC, et al. Mucopolysaccharidosis Type I: A Review of the Natural History and Molecular Pathology. Cells. 2020;9(8):1838. doi: https://doi.org/10.3390/cells9081838

33. Simonaro CM, D’Angelo M, He X, et al. Mechanism of glycosaminoglycan-mediated bone and joint disease: Implications for the mucopolysaccharidoses and other connective tissue diseases. Am J Pathol. 2008;172(1):112–122. doi: https://doi.org/10.2353/ajpath.2008.070564

34. Polgreen LE, Kunin-Batson A, Rudser K, et al. Pilot study of the safety and effect of adalimumab on pain, physical function, and musculoskeletal disease in mucopolysaccharidosis types I and II. Mol Genet Metab Rep. 2017;10:75–80. doi: https://doi.org/10.1016/j.ymgmr.2017.01.002

35. Руководство по детской ревматологии / под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой, Г.А. Лыскиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. — 720 с.

36. Осминина М.К., Подчерняева Н.С., Хачатрян Л.Г. и др. Клинико-иммунологические проявления склеродермии у детей по данным одного ревматологического центра // Вопросы практической педиатрии. — 2025. — Т. 20. — № 3. — С. 89–97. — doi: https://doi.org/10.20953/1817-7646-2025-89-97