Атопический дерматит (АтД) — хроническое воспалительное заболевание кожи, осложняющееся повышенным риском кожных и системных инфекций. Профилактическая терапия АтД основана на улучшении кожного барьера и противовоспалительных методах лечения, в то время как тяжелые кожные и системные инфекции требуют назначения системной терапии. В данном обзоре представлены патофизиология и возможные методы лечения и профилактики инфекционных осложнений АтД.

Атопический дерматит (АтД) — хроническое воспалительное заболевание кожи, важным звеном патогенеза которого является нарушение эпидермального барьера. Одну из главенствующих ролей в данной проблеме занимает белок филаггрин и ассоциированные с ним мутации гена филаггрина. В настоящее время с целью более персонализированного подхода и повышения эффективности терапии у пациентов с АтД создаются и внедряются в практику новые топические средства из класса эмолентов, позволяющие восстанавливать функцию эпидермального барьера и добиваться нивелирования симптомов заболевания.

Кожа является крупнейшим органом организма человека, который образует защитный барьер между внутренней и внешней средой. Повреждение кожного барьера несет потенциальный риск развития дисбаланса гомеостаза кожного покрова, воспаления и бактериальной инфекции. Микробиом играет решающую роль в поддержании нормального функционирования кожи: контроль патогенного разнообразия микроорганизмов, стимуляция иммунных клеток и модулирование развития хронических дерматозов. Существуют различные механизмы восстановления барьерной функции кожи, которые связаны с активностью микроорганизмов, что является важнейшей задачей, входящей в общую концепцию лечения атопического дерматита. Одним из таких механизмов является колонизация поверхности кожи комменсалами, где существенную роль отводят новым средствам дерматологической косметики. Нормализация микробиома пораженных участков кожи с помощью косметических средств ухода может значимо влиять на результат восстановления кожного барьера.

Акне представляют собой хронические воспалительные заболевания кожи, и тактика обследования и лечения заболевания зависит от возраста пациента и конкретной клинической формы. В статье представлены алгоритмы лечения вульгарных акне у детей подросткового и предподросткового возраста и приведено описание клинических случаев.

Обоснование. При атопическом дерматите (АтД) наблюдается избыточная колонизация кожи различными бактериями и грибами и доля распространенности осложненных вторичной инфекцией форм составляет 30–48%. По данным некоторых исследований, колонизация золотистым стафилококком составляет от 60 до 100% у пациентов с АтД по сравнению с 5–30% у здоровых людей из контрольной группы. Более того, по оценкам специалистов, частота встречаемости изолятов метициллинрезистентных Staphylococcus aureus (MRSA) составляет до 10–30% из культур кожи при АтД. Терапия АтД, осложненного вторичной инфекцией, является одной из важных задач современной дерматологии. Среди топических антибактериальных средств, используемых для этиотропной терапии инфекционных осложнений АтД, можно выделить мупироцин как одно из наиболее эффективных в сравнении с другими, что было подтверждено многочисленными клиническими исследованиями.

Заключение. Золотистый стафилококк является наиболее частым триггером обострения АтД. MRSA при АтД, осложненном вторичной инфекцией, тяжело поддаются лечению и становятся устойчивыми ко многим видам антибактериальных средств, при этом демонстрируют сохраняющуюся чувствительность к мупироцину. Наружное средство на основе мупироцина 2% является наиболее эффективным, безопасным и предпочтительным средством лечения АтД, осложненного вторичной инфекцией в детском возрасте.

Обоснование. Псориаз является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Одним из маркеров, связанных с течением ССЗ, является эпикардиальная жировая ткань (ЭЖТ), толщина которой выше у пациентов с псориазом. Оценка ЭЖТ может служить полезным инструментальным показателем ССЗ у пациентов с псориазом. Данные о влиянии генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ), применяемой в лечении псориаза, на толщину ЭЖТ ограниченны. Изучение влияния ГИБТ на ЭЖТ может улучшить понимание методов профилактики развития ССЗ у пациентов с псориазом.

Цель исследования — изучить изменение толщины ЭЖТ на фоне ГИБТ.

Методы. Было проведено проспективное когортное исследование, в котором приняли участие 56 детей с псориазом тяжелой и среднетяжелой степени тяжести. Пациентам перед инициацией ГИБТ проводились трансторакальная двумерная эхокардиография в M-режиме с оценкой толщины ЭЖТ и определение индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Через 16 нед проводилась повторная оценка показателей. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от инициированной терапии — адалимумабом, секукинумабом и устекинумабом. При разделении на группы получаемой терапии учитывался возраст пациентов: в группу адалимумаба включение осуществлялось с 4 лет, в группы секукинумаба и устекинумаба — с 6 лет. В остальном процесс распределения на группы проходил случайным образом. Результаты исследования подвергались обработке с использованием методов описательной статистики: результаты изменения толщины ЭЖТ и индекса PASI в отдельных группах сравнивались с использованием T-критерия Уилкоксона, результаты считались статистически значимыми при р 0,05.

Результаты. До начала терапии у 56 пациентов среднее значение ЭЖТ составило 2,11 мм, среднее значение PASI — 18,32 балла. В группе адалимумаба среднее значение толщины ЭЖТ до начала терапии составляло 2,1 мм, через 16 нед терапии данный показатель снизился до 1,77 мм. Среднее значение изменения толщины ЭЖ составило 0,33 мм, медиана динамики — 0,17 мм [ДИ 0,33 ± 0,25]. В группе устекинумаба среднее значение толщины ЭЖТ до начала терапии составило 2,13 мм, через 16 нед терапии — 1,69 мм. Среднее значение динамики изменения толщины ЭЖТ составило 0,44 мм, медиана динамики — 0,38 [ДИ 0,44 ± 0,13]. В группе секукинумаба среднее значение толщины ЭЖТ до начала терапии составило 2,08 мм, через 16 нед — 1,82 мм. Среднее значение динамики изменения толщины ЭЖТ составило 0,27 мм, медиана динамики — 0,27 мм [ДИ 0,27 ± 0,07]. Оценка параметров с применением Т-критерия Уилкоксона показала статистически значимое снижение показателя ЭЖТ после терапии во всех группах (p 0,05). В группе адалимумаба 73% пациентов смогли достигнуть значения PASI 50, 6% — PASI 75. 21% пациентов не смогли достигнуть улучшения уровня PASI 50. Среднее значение PASI до начала терапии составило 16,73 балла, после 16 нед — 6,4 балла, среднее значение динамики составило 10,33 балла, медиана динамики — 7 баллов [ДИ 10,33 ± 4]. В группе устекинумаба все участники достигли PASI 50, 75,3% — PASI 75 и 8% — PASI 90, PASI 100 было зарегистрировано у 16,7% пациентов. Среднее значение PASI до начала терапии составило 22,17 балла, после 16 нед — 3,67 балла, среднее значение динамики составило 19,28 балла, медиана динамики — 17 баллов [ДИ 18,5 ± 3,03]. В группе секукинумаба все участники достигли улучшения PASI 50, 47% — PASI 75 и 11% — PASI 90. Медиана PASI до начала терапии составила 14,29 балла, после 16 нед — 3,71 балла, среднее значение PASI до начала терапии составило 14,29 балла, после 16 нед — 3,7 балла, среднее значение динамики составило 10,59 балла, медиана динамики — 10 баллов [ДИ 10,59 ± 2,27]. Оценка параметров с применением Т-критерия Уилкоксона показала статистически значимое уменьшение индекса PASI после терапии во всех группах (p 0,05). За период наблюдения за участниками исследования не было зафиксировано нежелательных явлений, которые бы привели к отмене терапии.

Заключение. Во всех группах наблюдалось уменьшение толщины ЭЖТ, снижение индекса PASI. Наибольшая динамика показателей толщины ЭЖТ и индекса PASI отмечалась в группе пациентов, получавших устекинумаб. Ограничением исследования служили небольшая выборка пациентов и отсутствие контрольной группы без псориаза.

Обоснование. Врожденные ихтиозы (ВИ) представляют собой гетерогенную клинико-этиологическую группу генодерматозов. Характерными клиническими симптомами заболевания, вне зависимости от форм, являются генерализованные эритродермия и шелушение, зуд, гиперкератоз, грубые структурные и функциональные нарушения эпидермального барьера, функций других органов и систем. Больные имеют чрезвычайно низкое качество жизни вследствие изменения внешнего вида, дискомфорта и постоянных симптомов заболевания. До настоящего времени не существует эффективных методов лечения ихтиоза, и научный поиск новых методов терапии является актуальной проблемой педиатрии и дерматологии детского возраста.

Цель исследования — изучение состояния клеточного иммунитета у больных с ВИ с помощью оценки субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови. Было проведено исследование по изучению содержания основных и малых субпопуляций лимфоцитов у 86 пациентов с установленным диагнозом ВИ в возрасте от 1 мес до 18 лет. Диагноз был выставлен на основании клинических данных и результатов молекулярно-генетической диагностики. Проведен сравнительный анализ иммунологических показателей крови детей с ВИ и показателей пациентов с другими иммуноопосредованными хроническими дерматозами: атопическим дерматитом (АтД; n = 68) и вульгарным псориазом (n = 55).

Методы. Содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов (Th), цитотоксических Т-лимфоцитов (Tc), В-лимфоцитов, NK-клеток, регуляторных Т-клеток (Treg), активированных Т-хелперов (Thact), Th17-лимфоцитов в периферической крови изучено методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител. Статистический анализ проведен с использованием программы Statistica 10.0. Различия между группами оценены непараметрическим критерием Манна – Уитни, значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты. Выявлено значимое повышенное содержание активированных T-хелперов в периферической крови у пациентов с ВИ и псориазом по сравнению с показателями детей с АтД (p < 0,001), а также повышенное содержание B-лимфоцитов и Treg в группе детей с ВИ (р < 0,05).

Заключение. У детей с ВИ выявлены особенности клеточного иммунитета в виде патологической активации Th-лимфоцитов, нарушения терминальной дифференцировки наивных CD4+-клеток в сторону переключения на Thact, Treg, Th17-лимфоциты и их пролиферации. Сравнительный анализ вышеописанных иммунологических показателей у детей с ВИ, псориазом и АтД продемонстрировал сопоставимые результаты повышенного содержания Thact-лимфоцитов у больных в группах ВИ и псориаза. Полученные результаты открывают возможности применения иммунобиологических препаратов таргетной терапии псориаза в новой стратегии терапии детей с ВИ.

Обоснование. Гипотрихоз — наследственная форма алопеции, вызывающая почти полную потерю волос на голове в детском возрасте. Диагноз устанавливается преимущественно на основании анамнеза и клинической картины. Дополнительным методом диагностики, позволяющим выставить диагноз «гипотрихоз» при сомнительной или стертой клинической картине заболевания, а также в ходе углубленной дифференциальной диагностики данного состояния с другими, часто сопутствующими атопическому дерматиту (очаговая и диффузные формы алопеции), является генетическое исследование.

Клиническая диагностика гипотрихоза у пациентов с тяжелыми дерматозами является сложной задачей. Описание клинического случая. Девочка, возраст 2 года 4 мес, госпитализирована с жалобами на распространенные высыпания на теле, сопровождающиеся выраженным зудом, а также на изменение толщины, качества стержней волос и их выпадение. Диагностированы тяжелый атопический дерматит и гипотрихоз. Диагноз атопического дерматита установлен клинически (SCORAD 65), диагноз гипотрихоза (тип 6, монилетрикс-подобный гипотрихоз) подтвержден молекулярно-генетическим анализом (выявлен нуклеотидный вариант с.1969C>T в экзоне 13 гена DSG4 (OMIM #607892)). У матери, брата и двух сестер пациентки выявлен нуклеотидный вариант chr18:31409487C>T в гетерозиготном состоянии в гене DSG4, у матери и брата без клинических проявлений, у сестер — невыраженное поредение волос на волосистой части головы, бровей и ресниц с рождения. Клинических проявлений атопического дерматита у родителей и остальных детей в семье пациентки нет.

Заключение. У пациентов с коморбидной патологией или тяжелыми дерматозами клиника гипотрихоза может быть стерта, сглажена или имитировать проявление симптомов основного и других сопутствующих заболеваний. Также стоит отметить, что нарушение в определенных генах может утяжелять течение атопического дерматита. В данном случае мутация в гене DSG4 приводит к несостоятельности эпидермального барьера за счет нарушения синтеза трансмембранных компонентов десмосом. Поэтому в подобных случаях необходимы обязательная консультация генетика и генетическое исследование, включающее в себя поиск изменений определенных генов.

Обоснование. Синдром Нетертона — тяжелое аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого лежат не только генетически детерминированное нарушение кератинизации, но и дисрегуляция иммунной системы.

Описание клинического случая. Мальчик К., 9 лет, с диагнозом «атопический дерматит тяжелого течения», у которого в ходе обследований был выявлен синдром Нетертона. В связи с наличием выраженных явлений поливалентной сенсибилизации и клинических признаков аллергического процесса назначен дупилумаб. На фоне данной терапии отмечалось волнообразное течение заболевания. На 7-м мес лечения у пациента развилось выраженное обострение в виде генерализованной пустулезной сыпи. Опираясь на данные зарубежной литературы патогенетического лечения синдрома Нетертона ингибитором интерлейкина (IL) 17, пациенту инициировали терапию препаратом секукинумаб, на фоне которой отмечалась положительная динамика. В настоящее время пациент получает комбинированную терапию ингибиторами IL-17 и IL-4/13 с выраженным положительным эффектом.

Заключение. Генно-инженерные биологические препараты, направленные как на ось Th17, так и на Th2, показывают свою эффективность при синдроме Нетертона.

Обоснование. Атопический дерматит (АтД) в большинстве случаев манифестирует в первый год жизни. Ранняя манифестация болезни ассоциирована с развитием сопутствующих атопических состояний в рамках феномена «атопического марша». Патогенез АтД связан с наличием генетической предрасположенности, дисфункцией эпидермального барьера, а также иммунной дисрегуляцией. Именно Т2-воспаление, определяющее весь иммунный каскад воспалительных реакций, обусловливает необходимость ранней медикаментозной интервенции с целью модификации течения болезни. Описание клинического случая. В статье представлено описание двух клинических случаев тяжелого АтД у детей в возрасте до 6 лет. В обоих случаях лечение проведено с применением генно-инженерного биологического препарата дупилумаб. На фоне непрерывной терапии в течение 4–5 мес удалось купировать кожные проявления болезни.

Заключение. АтД, манифестирующий в младенческом возрасте, ассоциирует с высоким риском развития в старшем возрасте других заболеваний атопического спектра. Своевременное назначение биологической терапии позволяет воздействовать на иммунную дисрегуляцию, тем самым помогая предотвратить развитие сопутствующих атопических состояний.

Обоснование. Синдром Рэппа – Ходжкина — редкое генетическое заболевание, относящееся к группе эктодермальных дисплазий, проявлениями которого являются поражение структур, происходящих из эктодермы — слоя эмбриональной ткани, которая обеспечивает формирование многих органов и тканей организма, включая кожу, потовые железы, волосы, зубы и ногти. Симптомы заболевания могут варьировать от легкой до тяжелой степени и включать в себя аномалии зубов, ломкие, редкие или отсутствующие волосы, аномальные ногти, гипогидроз (ввиду уменьшенного количества потовых желез), расщелины губы и неба. Суппуративный гидраденит — хроническое воспалительное заболевание, которое преимущественно поражает участки расположения апокринных желез. Данная нозология характеризуется образованием болезненных узлов, абсцессов и свищей, склонных к рецидивированию и приводящих к рубцеванию.

Описание клинического случая. Авторами представлен клинический случай, демонстрирующий сочетание синдрома Рэппа – Ходжкина с тяжелым суппуративным гидраденитом у пациента мужского пола 17 лет.

Заключение. Гетерогенная клиническая картина суппуративного гидраденита, а также «фон» в виде редкого генетического заболевания заставляет пациентов обращаться к медицинским специалистам различного профиля, что приводит к несвоевременной верификации диагноза и, как следствие, некорректным методам лечения. В результате чего к моменту постановки диагноза пациенты имеют стойкие эстетические дефекты кожи, возможные осложнения нерационального лечения, а также снижение качества жизни.

Обоснование. Герпетиформная пузырчатка — редкий атипичный буллезный дерматоз аутоиммунной природы, характеризующийся появлением высыпаний в виде бляшек, по периферии которых располагаются папулы и везикулы, или в виде сгруппированных папул, везикул или напряженных пузырей и имеющий клиническое сходство с герпетиформным дерматитом Дюринга. Диагностика герпетиформной пузырчатки в педиатрической практике затруднена в связи со схожестью клинических проявлений с буллезными дерматозами другой этиологии, редкостью выявления заболевания у детей и малым количеством научных публикаций.

Описание клинического случая. Описан клинический случай герпетиформной пузырчатки у ребенка. Показаны необходимые диагностические алгоритмы постановки диагноза и выбора терапевтической тактики ведения пациентов. Во время терапии применялись такие препараты первого выбора, как дапсон и преднизолон, показавшие свою эффективность при ведении данной категории пациентов.

Заключение. Представлена дифференциальная диагностика герпетиформной пузырчатки у детей с другими буллезными дерматозами. Продемонстрированы результаты успешной медикаментозной терапии.

Обоснование. IgA-зависимый линеарный дерматоз — редкое аутоиммунное буллезное заболевание, которое характеризуется везикуло-буллезными субэпидермальными высыпаниями, поражающими кожный покров и слизистые оболочки, и линейным гомогенным отложением IgA в зоне базальной мембраны эпидермиса.

Описание клинического случая. Представлено описание клинического случая линеарного IgA-зависимого дерматоза у детей. По данным исследований, для достоверной диагностики заболевания необходимо проведение оценки клинических данных, гистологического исследования биоптата кожи для определения глубины залегания пузырей, а также иммунофлуоресцентного исследования для выявления отложения IgА вдоль базальной мембраны эпидермиса, что помогает установить окончательный диагноз и определить тактику ведения пациента. Средством первой линии терапии данного заболевания является препарат дапсон, показавший себя эффективным и безопасным средством.

Заключение. Приведенный случай линеарного IgA-зависимого дерматоза представляет интерес в связи с тяжестью течения заболевания и редкостью патологии в клинической практике. Дифференциальная диагностика весьма сложна и клинически требует высокотехнологичных методов исследования. Только проведение иммунофлуоресцентного исследования позволяет точно диагностировать линеарный IgA-зависимый дерматоз. На фоне системной терапии дапсоном 1,8 мг/кг/сут достигнуто регрессирование высыпаний.

Обоснование. Генно-инженерная биологическая терапия произвела революцию в лечении многих хронических воспалительных заболеваний, зачастую позволяя добиться выраженного клинического эффекта и улучшить качество жизни пациента. Однако ее применение иногда приводит к возникновению нежелательных реакций, с которыми клиницисты сталкиваются все чаще. Одним из таких побочных эффектов, нередко встречающимся на фоне терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) является парадоксальный псориаз (ПП) — дебют или обострение уже ранее существовавшего псориаза.

Описание клинического случая. Пациентка А., 17 лет, с 2020 г. страдает язвенным колитом; с марта 2022 г. инициирована биологическая терапия инфликсимабом. Во время очередной госпитализации в декабре 2022 г. были выявлены многочисленные высыпания, в том числе с развитием сливающихся очагов алопеции на фоне псориатического поражения в области волосистой части головы. Пациентка осмотрена врачом-дерматологом, и на основании клинической картины и анамнеза был установлен диагноз ПП. После отмены инфликсимаба высыпания на коже прогрессировали, а течение язвенного колита ухудшилось: наблюдались диарейный синдром и рост фекального кальпротектина до 526 мкг/г. Учитывая агрессивное течение кожного патологического процесса и ухудшение симптоматики воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), было принято решение об инициации биологической терапии ингибитором IL-12/23 устекинумабом. На фоне проводимого лечения отмечались постепенный регресс высыпаний с восстановлением роста волос на коже головы, а также наступление клинико-лабораторной ремиссии со стороны язвенного колита.

Заключение. ПП — редкое осложнение, развивающееся на фоне терапии ингибиторами TNF-α, которое чаще всего наблюдается у пациентов с ВЗК. В нашем случае имело место агрессивное течение псориаза с выраженным поражением волосистой части головы и выпадением волос, что является специфическим поражением для такой группы пациентов. Эффективность лечения ингибитором IL-12/23 устекинумабом перекликается с литературными данными об успешности применения данного препарата при обеих нозологиях. Применение устекинумаба может служить терапией первой линии у этой категории пациентов в детском возрасте. Представленный клинический случай является первым упоминанием в отечественной литературе эффективной терапии ПП и язвенного колита с использованием устекинумаба у детей.

Материал был подготовлен и опубликован к юбилею Л.С. Намазовой-Барановой. См. оригинал статьи: Медицинская газета. 2023. 19 июля (№ 28). С. 6–7.