Ритуксимаб в лечении ребенка с вульгарной пузырчаткой: клиническое наблюдение

Обоснование. Вульгарная пузырчатка — аутоиммунный буллезный дерматоз. Лечение, как правило, сопряжено с пожизненным приемом поддерживающей дозы системных глюкокортикостероидов, что приводит к возникновению серьезных побочных эффектов, особенно у детей.

Описание клинического случая. Мальчик, 16 лет, с тяжелым течением вульгарной пузырчатки. Диагноз подтвержден результатами исследования мазков-отпечатков со дна свежих эрозий (обнаружено > 50 акантолитических клеток), гистологического исследования биопсийного материала кожи из очага поражения с пузырным элементом (в центре биоптата локализуется супрабазальный пузырь, в полости которого присутствуют фибрин, нейтрофильные гранулоциты, акантолитические клетки), биопсийного материала кожи, полученного рядом с очагом поражения (с участка визуально здоровой кожи), с применением методов прямой иммунофлуоресценции (обнаружено отложение IgG на поверхности кератиноцитов на всем протяжении эпидермиса) и иммуноферментного анализа (выявлены аутоантитела IgG к десмоглеину 1 — 121 Ед/мл (норма < 20 Ед/мл) и десмоглеину 3 — > 200 Ед/мл (норма < 20 Ед/мл)). В качестве терапии первой линии были назначены генно-инженерный биологический препарат ритуксимаб и системный глюкокортикостероид метилпреднизолон с постепенным снижением дозы до полной отмены через 8 мес. После завершения курса терапии и отмены системного глюкокортикостероида сохраняется полная ремиссия заболевания.

Заключение. Комбинированная терапия системными глюкокортикостероидами и ритуксимабом может быть рассмотрена в качестве терапии первой линии у пациентов детского возраста с вульгарной пузырчаткой в связи с относительно низким риском рецидива после достаточно быстрой и полной отмены препаратов.

1. Hartwig NG, Oranje AP, Gysel DV, van Praag MCG. Acquired Neonatal Infections. In: Harper’s Textbook of Pediatric Dermatology. Irvine AD, Hoeger PH, Yan AC, eds. 3rd ed. Blackwell Publishing Ltd.; 2011. pp. 91.1–91.5. doi: https://doi.org/10.1002/9781444345384

2. Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al. In: Fitzpatricks Dermatology. 9th ed. MGH; 2019. pp. 910–925.

3. Beutner EH, Jordon RE. Demonstration of skin antibodies in sera of pemphigus vulgaris patients by indirect immunofluorescent stai ning. Proc Soc Exp Biol Med. 1964;117:505–510. doi: https://doi.org/10.3181/00379727-117-29622

4. Kridin K. Pemphigus group: overview, epidemiology, mortality, and comorbidities. Immunol Res. 2018;66(2):255–270. doi: https://doi.org/10.1007/s12026-018-8986-7

5. Egami S, Yamagami J, Amagai M. Autoimmune bullous skin dise ases, pemphigus and pemphigoid. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(4): 1031–1047. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.02.013

6. Patel MH, Brumfiel CM, Bohrer N, Marsch AF. Efficacy of rituximab in pediatric pemphigus: A literature review. JAAD Int. 2021;6:6–10. doi: https://doi.org/10.1016/j.jdin.2021.10.002

7. Fuertes I, Guilabert A, MascaroJM Jr, Iranzo JP. Rituximab in childhood pemphigus vulgaris: a long-term follow-up case and review of the literature. Dermatology. 2010;221(1):13–16. doi: https://doi.org/10.1159/000287254

8. Schmidt E, Kasperkiewicz M, Joly P. Pemphigus. Lancet. 2019;394(10201):882–894. doi: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(19)31778-7

9. Melchionda V, Harman KE. Pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus: an overview of the clinical presentation, investigations and management. Clin Exp Dermatol. 2019; 44(7):740–746. doi: https://doi.org/10.1111/ced.14041

10. Porro AM, Seque CA, Ferreira MCC, Enokihara MMSS. Pemphigus vulgaris. An Bras Dermatol. 2019;94(3):264–278. doi: https://doi.org/10.1590/abd1806-4841.20199011

11. Suliman NM, Åstrøm AN, Ali RW, et al. Clinical and histological characterization of oral pemphigus lesions in patients with skin diseases: a cross sectional study from Sudan. BMC Oral Health. 2013;13(1):66. doi: https://doi.org/10.1186/1472-6831-13-66

12. Пузырчатка: клинические рекомендации. — Российское общество дерматологов и косметологов; 2016. — 26 с. Доступно по: https://www.cnikvi.ru/docs/clinic_recs/klinicheskie-rekomendatsii2017. Ссылка активна на 29.09.2022

13. Vinay K, Kanwar AJ, Sawatkar GU, et al. Successful use of rituximab in the treatment of childhood and juvenile pemphigus. J Am Acad Dermatol. 2014;71(4):669–675. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2014.05.071

14. Didona D, Maglie R, Eming R, Hertl M. Pemphigus: Current and Future Therapeutic Strategies. Front Immunol. 2019;10:1418. doi: https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.01418

15. Joly P, Horvath B, Patsatsi A, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the european academy of dermatology and venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900–1913. doi: https://doi.org/10.1111/jdv.16752

16. Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group, open-label randomised trial. Lancet. 2017;389(10083):2031–2040. doi: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)30070-3

17. Boulard C, Duvert Lehembre S, Picard-Dahan C, et al. Calculation of cut-off values based on the Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score (ABSIS) and Pemphigus Disease Area Index (PDAI) pemphigus scoring systems for defining moderate, significant and extensive types of pemphigus. Br J Dermatol. 2016;175(1): 142–149. doi: https://doi.org/10.1111/bjd.14405

18. Lins GT, Barbosa NLS, de Abreu EMV, et al. Childhood pemphigus vulgaris is a challenging diagnosis. Autops Case Rep. 2021;11:e2021267. doi: https://doi.org/10.4322/acr.2021.267

19. Surya V, Kumar P, Gupta S, Urs AB. Childhood pemphigus vulgaris: report of two cases with emphasis on diagnostic approach. Contemp Clin Dent. 2018;9(Suppl 2):S373–S376. doi: https://doi.org/10.4103/ccd.ccd_461_18

20. Kincaid L, Weinstein M. Rituximab therapy for childhood pemphigus vulgaris. Pediatr Dermatol. 2016;33(2):e61–e64. doi: https://doi.org/10.1111/pde.12744

21. Joly P, Mouquet H, Roujeau J-C, et al. A single cycle of rituximab for the treatment of severe pemphigus. N Engl J Med. 2007;357(6): 545–552. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa067752

22. Ingen-Housz-Oro S, Valeyrie-Allanore L, Cosnes A, et al. First-line treatment of pemphigus vulgaris with a combination of rituxi mab and high-potency topical corticosteroids. JAMA Dermatol. 2015;151(2):200–203. doi: https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2014.2421

23. Bilgic-Temel A, Özgen Z, Harman M, et al. Rituximab therapy in pediatric pemphigus patients: a retrospective analysis of five Turkish patients and review of the literature. Pediatr Dermatol. 2019;36(5):646–650. doi: https://doi.org/10.1111/pde.13926