Наследственные нарушения митохондриального бета-окисления жирных кислот — гетерогенная группа наследственных болезней обмена веществ, характеризующаяся нарушением метаболизма жирных кислот в митохондриях, что приводит к поражению центральной нервной системы, скелетной мускулатуры, сердечно-сосудистой системы, печени, развитию некетотической гипогликемии. Возраст манифестации заболевания и тяжесть клинических проявлений варьируют от тяжелых, неонатальных, до более легких, миопатических (взрослых), форм. Расширение программы массового скрининга в России позволяет выявлять заболевания данной группы в первые недели жизни. Наличие эффективной терапии нарушений митохондриального бета-окисления, особенно при ранней диагностике, дает возможность своевременно стабилизировать состояние пациента, предотвратить развитие тяжелых осложнений. Информированность педиатров, неонатологов, неврологов, кардиологов о заболеваниях данной группы является актуальной задачей современной педиатрии.

Мукополисахаридоз (МПС), тип IVА (синдром Моркио) — наследственная лизосомная болезнь накопления, вызванная дефицитом N-ацетилглюкозамин-6-сульфатной сульфатазы. Дефицит этого фермента приводит к накоплению специфических гликозаминогликанов — кератансульфата и хондроитин-6-сульфата — преимущественно в костной и хрящевой ткани, а также в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, зрительном анализаторе. При рождении пациенты с MПС IVА выглядят здоровыми, однако уже с первых лет жизни появляются характерные деформации позвоночника (кифосколиоз), килевидная грудная клетка, разболтанность запястий со снижением мышечной силы и утратой мелкой моторики, вальгусная деформация нижних конечностей. Обнаруживаются патологические изменения кардиоваскулярной и дыхательной систем, зрительного и слухового анализаторов. Ранняя диагностика заболевания необходима для своевременного начала ферментной заместительной терапии. Однако редкость заболевания и гетерогенная клиническая картина затрудняют своевременную верификацию диагноза. В результате пациенты c МПС IVА часто становятся тяжелыми инвалидами уже в подростковом возрасте. Больные с тяжелой формой при отсутствии лечения умирают в возрасте до 30 лет от осложнений болезней дыхательной системы и/или поражения клапанного аппарата сердца и шейной миелопатии.

Обоснование. Онасемноген абепарвовек — первый препарат для генозаместительной терапии на базе вектора аденоассоциированного вируса (AAV9), при однократном введении пациенту со спинальной мышечной атрофией (СМА) 5q приводит к замене отсутствующего или дефектного гена SMN1 на его функциональную копию, результатом чего является нормализация выработки белка выживаемости мотонейронов (SMN).

Цель исследования — оценить эффективность, безопасность, а также причины разного ответа на лечение после однократного введения онасемноген абепарвовека 5 пациентам со СМА 5q I и II типов при сопоставлении исходного статуса с результатами оценки в продолженном наблюдении в условиях реальной клинической практики в Российской Федерации.

Материалы и методы. Представлены промежуточные результаты продолженного наблюдения детей со СМА 5q, имеющих по 2–3 копии гена SMN2: с типом I — 2 мальчика и 1 девочка, однократно получившие онасемноген абепарвовек в возрасте 4 и 7 мес, с типом II — 2 девочки, получившие терапию в возрасте 11 и 16 мес.

Результаты. У 4 из 5 пациентов в течение первых 2 нед от введения препарата вирус-вектора наблюдалось кратковременное контролируемое повышение температуры тела (максимально у пациента 5 — до 38,5 °С), у всех 5 детей — повышение аминотрансфераз; у 1 пациента выявлено значимое повышение аминотрансфераз в периоде сенсибилизации (> 10 от верхней границы нормы (ВГН)); у 1 ребенка — отсроченное значимое повышение аминотрансфераз (> 20 ВГН); у 1 пациента — повышение трансаминаз (> 3 ВГН) после отмены вынужденной длительной терапии глюкокортикостероидами, проводившейся в соответствии с инструкцией по применению препарата. У всех пациентов при оценке двигательного статуса по функциональным моторным шкалам CHOP INTEND / HFMSE отмечен положительный и сохраняющийся во времени ответ на терапию. Более значимый ответ отмечен у пациентов с менее агрессивным исходным II типом СМА 5q, имеющих по 3 копии гена SMN2.

Заключение. Лечение детей со СМА 5q препаратом онасемноген абепарвовек относительно безопасно, однако необходимо продолжить изучение развития нежелательных явлений и механизмов их возникновения, несомненно, также требуется продолженное длительное наблюдение за реципиентами для накопления знаний о влиянии препарата на организм человека.

Обоснование. Дифференциальная диагностика аттенуированных форм мукополисахаридоза (МПС) c ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) довольно затруднительна вследствие их схожести.

Цель исследования — разработать простые диагностические критерии (ДК), которые позволят дифференцировать МПС и ЮИА для ранней диагностики МПС.

Методы. Ретроспективное многоцентровое исследование, которое включало анализ клинических данных (поражение суставов, сердца, органа зрения, тугоухость, наличие грыж, задержка психомоторного развития, шумное дыхание, нарушение осанки, макроцефалия, гепатомегалия, спленомегалия, задержка роста) и лабораторных показателей (уровень СОЭ, С-реактивного белка (СРБ), гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов) у пациентов с МПС (n = 41) и пациентов с полиартикулярным серонегативным ЮИА (n = 255). Эти показатели позволили дифференцировать оба заболевания и использовались для создания ДК.

Результаты. У пациентов с МПС отмечались более ранний возраст манифестации заболевания, преобладание мужского пола, задержка роста и низкая масса тела, низкий уровень маркеров воспаления (лейкоциты, тромбоциты и СОЭ), более частое вовлечение в патологический процесс суставов, особенно шейного отдела позвоночника, суставов верхних конечностей, тазобедренных суставов, суставов стопы. Распространенность поражения глаз была одинаковой при обеих нозологиях, однако структура поражения различалась. У пациентов с ЮИА отмечались увеит и его осложнения, а у пациентов с МПС — помутнение роговицы и катаракта. В большинстве случаев различий в уровнях СРБ не наблюдалось. Основным диагностическим критерием МПС было наличие более чем одного внеартикулярного проявления в сочетании с полиартикулярным поражением. В состав ДК были включены следующие 5 критериев: СОЭ ≤ 11 мм/ч (38 баллов), рост ≤ –2,0 SD (20 баллов), возраст манифестации суставных проявлений ≤ 1,1 года (24 балла), мужской пол (15 баллов), симметричное ограничение движений в локтевых суставах (29 баллов). Сумма > 38 баллов свидетельствовала о наличии у пациента МПС и позволила дифференцировать МПС и ЮИА с чувствительностью в 92,7% и специфичностью в 91,0%.

Заключение. Разработанные ДК могут использоваться для дифференциальной диагностики легких форм МПС и ЮИА наряду  с рутинными диагностическими процедурами. ДК позволяют выделить группу пациентов с суставным поражением, которым необходимо исключение МПС.

Обоснование. Фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая (ФОП) — это генетическое заболевание из группы гетеротопических оссификаций, ассоциированное с мутацией в гене ACVR1/ALK2. ФОП характеризуется прогрессирующей гетеротопической эндохондральной оссификацией соединительной ткани, возникающей в постнатальном периоде, вследствие чего происходит формирование качественно нормальной кости во внескелетных участках. Для заболевания типична врожденная деформация больших пальцев стоп. Клиническая картина характеризуется обострениями, которые, как правило, вызваны травмой или вирусной инфекций. При обострениях наблюдается формирование гетеротопического оссификата. Этиологического лечения ФОП не разработано. В терапии используют системные глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), стабилизаторы мембран мастоцитов, антилейкотриеновые препараты и бисфосфонаты.

Описание клинического случая. Ребенок родился с врожденной деформацией больших пальцев стоп, характерной для ФОП. Дебют заболевания отмечен  в возрасте 2 лет 8 мес с опухолевидного болезненного образования в области шеи. Было заподозрено онкологическое (лимфопролиферативное) заболевание, однако биопсия ткани из очага поражения наличия злокачественного новообразования не подтвердила. Ребенок консультирован детским ревматологом, которым был установлен диагноз ФОП. Инициирована терапия этанерцептом и золедроновой кислотой, однако впоследствии этанерцепт был отменен. На данный момент ребенок получает инфузии золедроновой кислоты 2 раза в год и ежедневно НПВП.

Заключение. Трудности диагностики ФОП обусловлены спорадичностью болезни и схожестью клинической картины с другими заболеваниями. Подозрение злокачественного новообразования вынуждает проводить биопсию, которая крайне нежелательна при ФОП в связи с высоким риском ятрогенных осложнений.

Обоснование. Мукополисахаридоз, тип II (МПС II) — редкое наследственное заболевание из группы лизосомных болезней накопления, имеющее прогрессирующее течение. Для заболевания разработана эффективная ферментозаместительная терапия (ФЗТ), которая позволяет предотвратить развитие тяжелых осложнений и улучшить качество жизни пациентов. Долгосрочное наблюдение за изменением состояния здоровья отдельных пациентов на фоне ФЗТ необходимо для оценки влияния лечения на прогрессирование заболевания и в конечном итоге — на качество жизни пациента и его семьи.

Описание клинического случая. Представлено описание результатов 14-летнего наблюдения пациента с МПС II, которому впервые в России начата ФЗТ препаратом идурсульфаза. Показаны нормализация роста, снижение частоты инфекций ЛОР-органов, уменьшение размеров печени и селезенки, стабилизация состояния  и отсутствие прогрессирования симптоматики со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нормализация содержания гликозаминогликанов в моче.

Заключение. Длительная терапия идурсульфазой при тяжелом течении МПС II стабилизирует соматическое состояние больного, предотвращает развитие тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышает качество жизни пациента и его семьи. Снижение содержания гликозаминогликанов мочи является важным показателем эффективности терапии в сочетании с даными соматического состояния пациента.

Обоснование. Альфа-маннозидоз — это ультраредкое аутосомно-рецессивное заболевание из группы лизосомных болезней накопления, вызванное мутацией в гене MAN2B1. Патогенные нуклеотидные замены и структурные перестройки в данном гене приводят к дефициту фермента кислой альфа-маннозидазы, участвующей в деградации олигосахаридов. Болезнь характеризуется мультисистемным поражением и хроническим прогрессирующим течением.

Описание клинического случая. Клинический случай привлек внимание поздней диагностикой заболевания у мальчика, проживающего в мегаполисе. У ребенка имеются классические клинические проявления заболевания: характерный фенотип, деформация позвоночника, задержка моторного и речевого развития, снижение слуха, гепатомегалия, спленомегалия, пупочная и паховая грыжи. Несмотря на задержку речевого развития и частые повторные отиты, пациент до 4,5 лет не был направлен к сурдологу для обследования. Интересным фактом представляется наличие у ребенка врожденной катаракты, в связи с чем он был оперирован 2 раза.

Заключение. Врожденная катаракта является одним из ранних признаков данного заболевания. Из 8 пациентов с альфа-маннозидозом, наблюдающихся в нашем учреждении, трое имели врожденную катаракту. Вероятно, такие больные должны быть направлены к генетику для раннего исключения альфа-маннозидоза. Поздняя диагностика, прогрессирующий характер заболевания привели к ранней инвалидизации пациента. В связи с появлением ферментозаместительной терапии крайне важным является своевременное выявление этих пациентов с целью улучшения качества их жизни и увеличения выживаемости.