Preview

Вопросы современной педиатрии

Расширенный поиск
Том 19, № 5 (2020)
Скачать выпуск PDF

СОЦИАЛЬНАЯ ПЕДИАТРИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 

340-345 240
Аннотация

В России, как и во всем мире, признанной является проблема недоношенных детей. В статье рассматриваются вопросы уровня и структуры смертности глубоконедоношенных детей в течение 2015–2019 гг. Цель исследования — на основании изучения отчетов родовспомогательных учреждений, детских поликлиник, детских стационаров, статистических органов, результатов запросов Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) по Санкт-Петербургу и Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) выявить значимые причинно-следственные связи высокой смертности недоношенных детей и детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Основные демографические показатели представлены объединением «Петростат», исследованы формы Росстата, предоставленные Центром анализа и прогноза здоровья матери и ребенка Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга: № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» (утверждена приказом Росстата № 591 от 27.11.2015); № 19 «Сведения о детях-инвалидах», состоящих на учетах в детских поликлиниках (утверждена приказом Росстата № 866 от 27.12.2016); № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» (утверждена приказом Росстата № 723 от 05.12.2014); № 30 «Сведения о медицинской организации» (утверждена приказом Федеральной службы государственной статистики от 03.08.2018 № 483 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья»), представленную СПб ГБУЗ «Медико-информационный аналитический центр» (МИАЦ); ответы ТФОМС по Санкт-Петербургу и общественного объединения РАРЧ. Авторами проанализированы показатели рождаемости и смертности недоношенных детей с установлением группы детей с ЭНМТ. Выявлены высокие уровни смертности в первые недели жизни (22–23), преимущественно связанные с инфекционными процессами. Рост показателя невынашивания авторы связывают с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), использование которых проводится за счет как средств обязательного медицинского страхования, так и других внебюджетных источников. Сделано предположение о возможных нарушениях показаний и противопоказаний к ВРТ, кратности проведения процедур. Отмечается сложность в оценке эффективности ВРТ вследствие недостаточной информации, предоставляемой отчетной формой № 32 Росстата. Обсуждается вопрос необходимости введения новой статистической формы, которая отражала бы сведения о проведении ВРТ, возможности оценки эффективности современных инвазивных методов лечения бесплодия и неукоснительного представления медицинскими организациями отчетов по применению указанных методов.

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ 

346-351 335
Аннотация

Обоснование. Длительная иммуносупрессивная терапия детей (в т.ч. генно-инженерными биологическими препаратами, ГИБП) ассоциирована с высоким риском развития локального туберкулеза.

Цель исследования — изучить эффективность превентивного противотуберкулезного лечения детей с высоким риском развития туберкулеза на фоне иммуносупрессивной терапии. Методы. В исследование включали детей в возрасте от 0 до 17 лет, получавших иммуносупрессивную терапию по поводу аутоиммунного заболевания и направленных на консультацию к фтизиатру. Оценивали частоту развития туберкулеза через 1 год в группах, получивших превентивную противотуберкулезную терапию (изониазид и пиразинамид в течение от 3 до 6 мес) в связи с высоким риском развития туберкулеза (контакт с больным туберкулезом и/или сомнительные или положительные результаты теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР)) или не получивших такой терапии (отсутствие показаний для превентивного лечения, отказ родителей). Источник данных об исходах исследования — медицинская документация.

Результаты. Из 279 детей, включенных в исследование, превентивное противотуберкулезное лечение было проведено в 167 (60%) случаях, 112 детей не получили такого лечения (5 пациентов из-за отказа родителей, 107 — из-за отсутствия показаний для получения профилактического лечения). В группе превентивного лечения заболевание туберкулезом через 1 год было выявлено у 1 (0,6%) ребенка, в группе без превентивного лечения — у 14 (12,5%) детей (р < 0,001). Из числа заболевших туберкулез внутригрудных лимфатических узлов был диагностирован у 4 (27%) пациентов, первичный туберкулезный комплекс — у 3 (20%), очаговый туберкулез — у 7 (46%), диссеминированный туберкулез — у 1 (7%).

Заключение. Превентивное противотуберкулезное лечение снижает риск развития туберкулеза у детей, получающих иммуносупрессивные препараты, в т. ч. ГИБП.

352-358 249
Аннотация

Обоснование. В раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных отмечается высокий риск развития нейтропении и инфекций. Связь этих событий требует дополнительного изучения.

Цель исследования — изучить частоту случаев абсолютной нейтропении и инфекционных осложнений у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде с оценкой фенотипических и функциональных особенностей нейтрофилов пуповинной крови.

Методы. В исследование включали недоношенных новорожденных (гестационный возраст 25–36 нед) с оценкой по шкале APGAR < 8 баллов на 1-й и 5-й мин жизни. Анализировали частоту случаев абсолютной нейтропении (хотя бы однократно < 1,5109/л) и инфекционных осложнений (локализованные инфекции бактериальной этиологии, ранний неонатальный сепсис) в первые 14 сут жизни. Дополнительно у недоношенных (n = 102) и доношенных новорожденных (n = 30) методом проточной цитофлуорометрии определяли экспрессию нейтрофилами пуповинной крови CD64, CD16, CD32, с использованием FITC-меченых Escherichia coli — их фагоцитарную активность, путем стимуляции нейтрофилов E. coli в присутствии 5 mM дигидрородамина 123 — индекс стимуляции (отношение средней интенсивности флуоресценции, MFI, активированных нейтрофилов в стимулированных образцах и отрицательных контролях, образцы без E. coli).

Результаты. В группе недоношенных новорожденных эпизоды абсолютной нейтропении в первые 14 сут жизни зафиксированы в 17 случаях, инфекционные осложнения — у 87 детей (у 24 — сепсис). Частота инфекционных осложнений у недоношенных не ассоциировала с частотой эпизодов абсолютной нейтропении. Нейтрофилы пуповинной крови недоношенных новорожденных отличались более высокой экспрессией CD64 и, напротив, более низкой экспрессией CD16, низкой фагоцитарной активностью и величиной индекса стимуляции (во всех случаях p < 0,001).

Заключение. Абсолютная нейтропения в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных не ассоциирована с высоким риском бактериальных инфекций. Вместе с тем нейтрофилы пуповинной крови недоношенных новорожденных отличаются более низкой функциональной активностью.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 

359-363 300
Аннотация

Обоснование. Акантома Дегоса — редкая доброкачественная опухоль. Типичными признаками заболевания являются локализация на нижних конечностях, на животе и в области передней грудной стенки у пациентов среднего и пожилого возраста (50–70 лет). Описан только один случай светлоклеточной акантомы у пациента 26 лет с атопическим дерматитом и экземой в области ареол.

Описание клинического случая. В возрасте 11 лет у ребенка (мальчик) появились покраснение и отек в области правой грудной железы. Учитывая отягощенный аллергологический анамнез (атопический дерматит), данное образование было расценено как экзема области ареолы, назначена антигистаминная терапия. Через 3 мес аналогичное образование появилось в области левой грудной железы, терапия не менялась. Периодически из образований появлялись кровянисто-гнойные выделения. Ребенок был проконсультирован по месту жительства дерматологом, эндокринологом и хирургом, поставлен диагноз «Хронический гнойный мастит». Консервативная терапия — без положительной динамики. При госпитализации в возрасте 13 лет обнаружены четко выраженные билатеральные изменения ареол. Образования красного цвета, с неровной поверхностью, отмечается отделяемое желтого цвета, гиперемия вокруг ареолы справа. Размеры образований 2,03,0 см слева и 3,03,5 см справа. В материале, полученном при биопсии, обнаружена светлоклеточная акантома. Назначено консервативное лечение с использованием пероральных и системных глюкокортикостероидов с положительной динамикой уже на 3-и сут после начала терапии.

Заключение. Наличие экземы в области соска в сочетании с сукровичным отделяемым требует исключения светлоклеточной акантомы. Показана эффективность консервативной терапии светлоклеточной акантомы с применением глюкокортикостероидов.

364-370 374
Аннотация

Обоснование. Мукополисахаридоз II типа (МПС II, синдром Хантера) — это редкая наследственная лизосомная болезнь накопления, связанная с дефицитом фермента идуронат-2-сульфатазы. Пациенты с МПС II нуждаются в пожизненной ферментозаместительной терапии (ФЗТ), восполняющей дефицит эндогенного фермента. В Российской Федерации для этих целей разрешены и рекомендованы два препарата — идурсульфаза и идурсульфаза бета. Вместе с тем известно, что ФЗТ сопряжена с риском развития реакций гиперчувствительности.

Описание клинического случая. У пациента мужского пола с тяжелой формой МПС II в возрасте 2,5 лет была инициирована ФЗТ, назначен препарат идурсульфаза в дозировке 0,5 мг/кг один раз в неделю. Периодически отмечались реакции гиперчувствительности (крапивница, повышение температуры), в связи с чем проводилась премедикация антигистаминными препаратами и антипиретиками. С 8 лет побочные эффекты ФЗТ участились и усилились без стойкого улучшения на фоне назначения глюкокортикостероидов и снижения скорости инфузии до 8–16 мл/ч. Было проведено переключение пациента на препарат идурсульфаза бета с хорошим клиническим эффектом: достигнут контроль и основного заболевания, и развития аллергических реакций.

Заключение. Наличие двух препаратов для ФЗТ пациентов с МПС II расширяет возможности лечения. При возникновении аллергических реакций на препарат идурсульфаза переключение на препарат идурсульфаза бета снижает риск возникновения осложнений ФЗТ при достаточном контроле течения МПС II.

ОБМЕН ОПЫТОМ 

371-378 327
Аннотация

Целиакия — это иммуноопосредованное системное расстройство, вызываемое глютеном у лиц с генетической предрасположенностью. Целиакию характеризует наличие широкого спектра клинических проявлений — как гастроэнтерологических, так и внекишечных, что усложняет диагностику. В связи с этим целиакия часто остается недиагностированной. В 2020 г. ESPGHAN опубликовал обновленные клинические рекомендации с уточненными алгоритмами диагностики целиакии. На первом этапе тестирования детей предлагается определять антитела к тканевой трансглутаминазе (TGA-IgA) и общий IgA в условиях обычного содержания глютенсодержащих продуктов в рационе. В случае повышения концентрации TGA-IgA ≥ 10 норм верхнего предела референсного значения и наличия антител к эндомизию (EMA-IgA) во второй сыворотке диагноз целиакии может быть установлен без проведения биопсии тонкой кишки. В таких случаях ESPGHAN не рекомендует проводить дополнительное генетическое тестирование для подтверждения целиакии, поскольку оно не повышает достоверность диагноза. Тесты на антитела класса G или A к нативному глиадину не являются специфичными и не рекомендуются к использованию для диагностики целиакии.

МНЕНИЕ ПО ПРОБЛЕМЕ 

379-385 264
Аннотация

На основе действующего нормативно-правового регулирования в исследуемой сфере и материалов судебной практики в статье рассматриваются аспекты допустимости отказа от профилактических прививок и последствия такого отказа в контексте разрешения посещения учащимися образовательных организаций, а также аспекты допустимости разобщения привитых и непривитых детей в образовательных организациях. Выработаны рекомендации по совершенствованию российского законодательства в рассматриваемой сфере. Анализируется возможность допуска в образовательные организации детей, в отношении которых не проводилась туберкулинодиагностика. Рассматривается вопрос допустимости требований представления медицинской документации о состоянии здоровья ребенка для зачисления в школу. Комментируются существующие на настоящий момент инициативы по изменению законодательства в области иммунопрофилактики.

ПАМЯТИ КОЛЛЕГИ 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1682-5527 (Print)
ISSN 1682-5535 (Online)