Дана характеристика многоуровневой системы медицинской помощи населению экономически развитых стран (профилактический, патронажный и госпитальный этап). Отмечены ее преимущества в повышении качества и доступности медицинских услуг. Представлена информация о первом опыте организации трехуровневой медицинской помощи населению в Российской Федерации. Обсуждаются особенности организации данной системы медицинской помощи для детей. Предложены первоочередные меры для внедрения трехуровневой системы оказания различных видов медицинской помощи в педиатрическую практику. Отмечается необходимость разработки четких понятий трехуровневой медицинской помощи: определение, что такое «трехуровневая система» и «трехуровневый подход», какой признак (территориальность, собственность, контингент, вид помощи, специализация помощи и т.д.) будет лежать в основе отнесения учреждения и/или вида помощи к тому или иному уровню. Представляется важным обозначить основные цели и задачи каждого уровня медицинской помощи. Только на основании этого базового подхода к внедрению трехуровневой организации медицинской помощи в субъектах Российской Федерации возможна реализация предстоящего этапа модернизации здравоохранения с учетом региональной специфики и наименьшими потерями как для населения, так и для медицинских работников

На протяжении уже более 70 лет ретинопатия недоношенных (прежнее название ― ретролентальная фиброплазия) остается в центре внимания специалистов, занимающихся оказанием неонатальной помощи. Это обусловлено, с одной стороны, высоким риском развития слепоты и инвалидности по зрению, а, с другой, — неуклонным ростом уровня выхаживания, позволяющего сохранить жизнь детям, ранее считавшимся инкурабельными. Успех в предупреждения развития тяжелых форм заболевания в настоящее время зависит не только от знаний и умений детских офтальмологов. В значительной мере это связано с усилиями и настороженностью по отношению к данной проблеме всех звеньев, участвующих в выхаживании недоношенных детей: начиная от родильного отделения, включая отделения реанимации и патологии новорожденных, и заканчивая поликлиническим звеном. В статье по результатам обзора современной литературы даны основные сведения об этиологии, факторах риска, патогенезе, классификации, клинических проявлениях, диагностике, профилактике и лечении ретинопатии недоношенных. Также отмечены тенденции выявления заболевания в новейшей истории России. Важно отметить, что в Российской Федерации в последние годы актуальность данной проблемы значительно возросла в связи с переходом с 1 января 2012 г. на рекомендованные экспертами Всемирной организации здравоохранения критерии живорождения.

Микроорганизмы, населяющие кожные покровы и слизистые оболочки человека, многочисленны и разнообразны. Одной из функций микробиоты является модуляция деятельности иммунной системы, при этом участие микроорганизмов в формировании иммунной системы ребенка начинается на этапе внутриутробного развития. Первичная колонизация, происходящая в постнатальном периоде, зависит от влияния многих факторов, в первую очередь — от вида вскармливания. В числе других причин, влияющих на формирование микрофлоры организма, рассматривают факторы, связанные с современным образом жизни. В этой области опубликован ряд научных трудов, развивающих концепцию «гигиенической теории», связывающей рост аллергических и аутоиммунных болезней со снижением контактов макрооганизма с микроорганизмами в детском возрасте. Таким образом, представляет значительный научный и практический интерес применение пробиотических микробов с целью модуляции иммунной системы и уменьшения негативного влияния факторов, угнетающих собственную микрофлору организма или мешающих ее становлению. В связи с этим наиболее перспективным для детей является применение Bifidobacterium, которые доминируют в стуле младенцев, находящихся на грудном вскармливании, и имеют наиболее высокий уровень безопасности. Ряд научных исследований демонстрирует доказанную эффективность пробиотических препаратов в профилактике острых инфекций дыхательных путей и в профилактике и лечении аллергологической патологии у детей. Представленный обзор литературы включает анализ научных публикаций, посвященных роли микрофлоры в формировании иммунной системы ребенка, и возможности применения пробиотиков в области иммунокоррекции.

Предлагаем обзор современных представлений о месте абатацепта в лечении ювенильного идиопатического артрита с акцентом на высокий профиль его безопасности и возможность использования у пациентов, рефрактерных к стандартной базисной терапии и ингибиторам фактора некроза опухоли . Представлены результаты клинических исследований по оценке эффективности и безопасности абатацепта при различных вариантах ревматоидного артрита у взрослых и ювенильного идиопатического артрита у детей. Раскрыты преимущества и перспективы использования препарата в детской ревматологии: возможность назначения в монотерапии, в т. ч. у пациентов с непереносимостью или недостаточной эффективностью метотрексата/ингибиторов фактора некроза опухоли . Авторами также приведены собственные данные о применении абатацепта у 8 детей с ювенильным идиопатическим артритом, проживающих в Республике Мордовия, в т. ч. составляющих группу риска по активации туберкулезной инфекции. 50% улучшения по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов через 1 год наблюдения достигли 75% детей, половина из которых были рефрактерны к генно-инженерным биологическим препаратам.

Цель исследования: установить особенности клинического течения заболевания у больных в зависимости от возраста впервые установленного у них диагноза «Муковисцидоз». Пациенты и методы: проанализированы данные 130 пациентов с муковисцидозом в возрасте 25 лет. В зависимости от возраста установления диагноза сформировано 3 группы обследованных: диагноз впервые установлен в возрасте 0–7, 8–18 и 18–25 лет. Результаты: различий в основных антропометрических, функциональных, микробиологических характеристиках и частоте развития осложнений в двадцатипятилетнем возрасте у пациентов трех групп не выявлено. Однако определены существенные различия в «степени тяжести» генотипов: в группе с диагнозом, установленным в дошкольном возрасте, доминировали «тяжелые» генотипы, в группе с диагнозом, установленным в 7–18 и 18–25 лет, — «мягкие» генотипы. Показана важность терапии пациентов с муковисцидозом дорназой альфа вне зависимости от возраста установления у них диагноза. Выводы: раннее установление диагноза обусловливает своевременное начало терапии, что может сказаться на улучшении прогноза заболевания в дальнейшем. Однако поздняя диагностика у пациентов с «мягким» генотипом оказывает несущественное влияние на формирование клинического течения заболевания в возрасте 25 лет, что свидетельствует о протективном влиянии «мягких» мутаций.

Цель исследования: оценить клиническую эффективность адаптированной смеси на основе козьего молока и возможности ее использования в питании детей первого полугодия жизни. Пациенты и методы: под наблюдением находились 73 практически здоровых ребенка в возрасте от 1 до 4 мес, из них 42 ребенка — на искусственном вскармливании, они получали исследуемую смесь, 31 ребенок — на грудном вскармливании (группа сравнения). Длительность наблюдения составила 30–40 дней. Критерии оценки эффективности апробируемой смеси: переносимость продукта, динамика массо-ростовых и лабораторных показателей (содержание гемоглобина в эритроцитах и эквивалент гемоглобина в ретикулоцитах, содержание сывороточного железа, ферритина, преальбумина, активных метаболитов витамина D3 (25OH)
в капиллярной крови, выявление специфических иммуноглобулинов класса Е к белкам коровьего и козьего молока экспресс-методом, копрологическое исследование), оценка фактического питания детей с подсчетом основных макро- и микронутриентов, энергетической ценности рациона и коэффициент эффективности белка. Результаты: апробируемая детская адаптированная молочная смесь на основе козьего молока соответствует современным требованиям,предъявляемым к составу указанного класса продуктов, обеспечивает физиологические потребности детей в основных пищевых веществах и энергии, поддерживает их нормальное физическое развитие, оказывает нормализующее действие на характер стула при склонности к запорам. Выводы: адаптированная молочная смесь на основе козьего молока может использоваться в питании детей первого полугодия жизни, не получающих грудного вскармливания.

В статье изложены данные, касающиеся клинических проявлений, диагностики и лечения наследственных аутовоспалительных синдромов, таких как криопирин-ассоциированный периодический синдром (CAPS), семейная средиземноморская лихорадка (FMF), периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли (TRAPS-синдром), синдром гипериммуноглобулинемии D (HIDS), стерильный пиогенный артрит в сочетании с гангренозной пиодермией (PAPA-синдром), ювенильный саркоидоз (Блау-синдром). Данные заболевания являются генетически-детерминированными, с аутосомно-доминатным и аутосомно-рецессивным типом наследования. Все их объединяют общие черты патогенеза, такие как спонтанная активация и поддержание неконтролируемого воспаления в системе врожденного иммунитета, отсутствие аутоантиел и антиген-специфических T лимфоцитов, гиперпродукция интерлейкина 1 и хороший эффект от применения лекарственных препаратов, блокирующих интерлейкин 1. Представлены данные о патогенезе, объясняющие выбор лекарственного препарата, а также алгоритмы диагностики заболеваний. Подробно описаны различия клинических фенотипов, составляющих CAPS: семейная холодовая крапивница (FCAS), синдром Макла–Вэлса и синдром CINCA / NOMID. Представлены общие данные о периодических лихорадках и их дифференциальной диагностике. Также приведена информация о международном проекте EuroFever, предоставляющем широкие возможности для международного сотрудничества в сфере периодических лихорадок.

В лекции обсуждаются клинически наиболее значимые формы патологии системы гемостаза, их причины и ключевые звенья механизмов развития, проявления и принципы терапии. К лекции прилагаются тесты и ситуационные задачи для оценки уровня усвоения ее материала, а также аргументированные варианты ответов на них.

Статья посвящена актуальности проблемы коклюша у детей различного возраста и причинам высокой заболеваемости этой инфекцией в Российской Федерации. Основными факторами неблагополучия по коклюшу автор считает недостаточный учет случаев инфекции, увеличение числа отказов родителей от АКДС-вакцинации, постепенное угасание напряженности постпрививочного иммунитета и низкий уровень защиты у детей перед поступлением в школу, а также сложности диагностики инфекции и атипичное течение заболевания у подростков и взрослых. Особое внимание уделено обзору современных дискуссий по вопросам изменчивости возбудителя, сравнительной эффективности и иммуногенности цельноклеточных и ацеллюлярных вакцин и международному опыту перехода использование бесклеточных АКДС-вакцин. Возможными путями улучшения эпидемиологической ситуации и улучшения контроля коклюшной инфекцией могут стать повышение уровня охвата прививками (за счет перехода на менее реактогенные АаКДС), введение бустерных доз в младшем школьном и подростковом возрасте, вакцинация беременных и стратегия «кокона» для защиты новорожденных и детей до 6 мес жизни.

 

Острый тонзиллофарингит является одной из наиболее распространенных внебольничных инфекций. До 20–30% случаев заболевания в педиатрической практике обусловлены β-гемолитическим стрептококком группы А и требуют обязательной системной антибактериальной терапии с целью купирования симптоматики и ограничения очага инфекции, а также для профилактики гнойных и аутоиммунных осложнений (острая ревматическая лихорадка и др.). Несмотря на высокую чувствительность β-гемолитического стрептококка группы А к пенициллину in vitro, зачастую имеет место рецидивирующее течение заболевания как следствие отсутствия эрадикации возбудителя при стартовой пенициллинотерапии или реинфекции. В связи с этим приводится анализ как причин клинической и/или бактериологической неэффективности лечения, так и путей их преодоления, в т.ч. с помощью альтернативных антибактериальных препаратов.

Ингаляционная терапия в настоящее время является основой лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых. На современном рынке существует множество разнообразных систем доставки лекарственных средств: небулайзеры, дозированные аэрозольные и порошковые ингаляторы. В руководствах по диагностике и лечению бронхиальной астмы представлены предпочтительные и альтернативные устройства для лечения детей в зависимости от их возраста. Однако выбор ингаляционного устройства должен основываться не только на возрастных и когнитивных особенностях каждого пациента, но также должен учитывать индивидуальные предпочтения больного. Нередко низкий комплаенс терапии бронхиальной астмы связан с тем, что пациент испытывает сложности при пользовании дозирующим устройством. Тем не менее известно, что основополагающим условием эффективной ингаляционной терапии является четкое соблюдение техники ингаляции, прописанной в инструкции к конкретному устройству. Некорректное
использование ингалятора приводит к потере контроля астмы. При этом только половина пациентов может правильно применять лекарственный препарат после самостоятельного прочтения инструкции. Следовательно, врач должен обязательно разъяснить больному методику использования устройства и проконтролировать действия пациента. В статье описан спектр современных средств доставки для ингаляционной терапии и принципы их выбора при лечении детей с бронхиальной астмой, представлен обзор данных исследований по применению дозированного порошкового ингалятора типа изихейлер.

Кожа человека является сложным по своему строению органом, который выполняет множество важных функций в организме. Эти функции могут нарушаться при различных заболеваниях кожи. Анатомо-физиологические особенности кожи детей предрасполагают к возникновению типичных кожных поражений. Пеленочный дерматит — одно из наиболее распространенных заболеваний кожи в младенчестве и детстве. Кожа под подгузником подвергается повышенному трению и гидратации, имеет более высокий рН и неоднократно загрязняется фекалиями, которые содержат ферменты, раздражающие ее. Пеленочный дерматит может клинически различаться по степени тяжести и течению. В лечении пеленочного дерматита наиболее важными являются частая смена подгузников и адекватный уход за кожей. Соответствующий уход может помочь предотвратить возникновение пеленочного дерматита и ускорить заживление пораженных участков. Он включает в себя частые смены подгузника и аэрацию, аккуратное очищение кожи и использование защитных кремов. Для лечения пеленочного дерматита выбирают средства в зависимости от степени тяжести и наличия осложнений. Для профилактики и лечения легких, неосложненных форм пеленочного дерматита эффективно используют средства, содержащие декспантенол.

Вскармливание материнским молоком является самым важным постнатальным фактором метаболического и иммуногенного программирования здоровья младенца. При невозможности организации вскармливания ребенка непосредственно грудью матери, все усилия должны быть направлены на поддержку и сохранение у нее лактации с целью кормления ребенка сцеженным грудным молоком. Вскармливание ребенка размороженным сцеженным грудным молоком по питательной и биологической ценности не уступает вскармливанию грудью. Показано, что сцеженное молоко (как нативное, так и размороженное через 3–6 мес) по микробиологическим показателям является безопасным продуктом питания для грудного ребенка. В статье представлены современные возможности поддержки лактации у кормящих матерей, описаны состояния, требующие частичного или полного вскармливания ребенка сцеженным грудным молоком, указаны медицинские противопоказания к прикладыванию к груди. Приведены данные о безопасности и эффективности вскармливания ребенка сцеженным грудным молоком. Показаны возможность создания индивидуального «банка» грудного молока и правила хранения замороженного молока. Авторы приводят результаты эффективности внедрения новых технологий для поддержки грудного вскармливания. Использование современных молокоотсосов, созданных на основании изучения физиологии лактации и механизмов извлечения ребенком молока из материнской груди, позволяет повысить эффективность сцеживания, значительно облегчает этот процесс, делая его более комфортным и эффективным.

В последние годы отмечено повышение частоты развития заболеваний гепатобилиарной системы у детей, которые ассоцируются с нарушениями липидного обмена. Указанная патология в детском возрасте изучена недостаточно и мало известна практическим врачам. Цель исследования: изучить закономерности изменений показателей липидного обмена для совершенствования диагностики и профилактики заболеваний гепатобилиарной системы на фоне дислипидемий. Пациенты и методы: обследовано 53 ребенка в возрасте от 2 до 17 лет в 3 группах: 1-я — 16 человек с семейной гиперхолестеринемией и наличием отклонений со стороны гепатобилиарной системы; 2-я — 11 детей с гликогенозами печени; 3-я — 26 пациентов с хроническим холециститом. Результаты: изменения показателей липидного обмена характеризовались в 1-й группе стойкой гиперхолестеринемией и повышением значений липопротеинов низкой плотности; во 2-й — сочетанием гиперхолестеринемии с гипертриглицеридемией в половине случаев, избытком в крови свободных жирных кислот; в 3-й группе — снижением насыщенности сыворотки крови фосфолипидами и (при ИМТ > 20 кг/м2) гиперлептинемией. Выводы: нарушения содержания фосфолипидов и свободных жирных кислот в сыворотке крови могут служить дополнительными критериями при диагностике хронического холецистита и стеатогепатоза у детей, а также показанием к назначению эссенциальных фосфолипидов в схеме лечения.

Цель исследования: проанализировать проблему организации совместного медико-педагогического сопровождения недоношенных новорожденных на первом году жизни в условиях амбулаторно-поликлинической службы крупного стационара (на примере консультативно-диагностического центра Морозовской детской городской клинической больницы). Пациенты и методы: проведено аудиологическое обследование 293 недоношенных детей. В программу коррекционной диагностической медико-педагогической реабилитации включены 93 ребенка (обследованы оториноларингологом-аудиологом, неврологом, логопедом) с последствиями поражения центральной нервной системы. Результаты: недоношенные дети даже с нормальной слуховой функцией в 3 мес жизни имеют очень высокий процент задержки предречевого развития — от 75 до 96%, в зависимости от гестационного возраста. Выводы: логопедическое обследование недоношенных детей на 3-м мес жизни в подавляющем большинстве случаев выявляет признаки их отставания по всем показателям психического развития: моторики, слухового восприятия, коммуникативно-познавательной и эмоциональной сферы, предречевой активности.

Оптимальное питание маловесных новорожденных является актуальной проблемой неонатальной нутрициологии. Грудное молоко адаптировано к усвоению ребенком, однако его состав как в качественном, так и количественном отношении зависит от времени наступления родов, существенно отличаясь от нормальных показателей при родах маловесным плодом. Для решения проблемы рационального питания маловесных детей важно определение состава грудного молока. Цель исследования: установить концентрацию цинка и селена в молоке женщин, родивших маловесных детей, а также оценить фактическое потребление данных микроэлементов при естественном вскармливании младенцев. Пациенты и методы: на 10–14-е сут после родов у 52 женщин, родивших маловесных детей, и у 20 здоровых было определено содержание цинка и селена в грудном молоке методом масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой (ICP-MS ELAN DRC II фирмы Perkin Elmer, США). Результаты: концентрация цинка и селена в грудном молоке значительно снижена у маловесных детей, что приводит к низкому обеспечению микроэлементами ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Полученные данные подтверждают положение о высоком риске развития алиментарно-зависимых состояний у маловесных детей. Выводы: коррекция изменений содержания в грудном молоке микроэлементов возможна при формировании системы мер пре- и постнатальной профилактики их дисбаланса у беременных и кормящих женщин. Это может способствовать оптимальному биоэлементному обеспечению новорожденных, что имеет значение для адекватного питания и сохранения здоровья детей.

Цель исследования: оценить функцию эндотелия и эластические свойства артерий у детей с различными вариантами ювенильного идиопатического (ЮИА) и реактивного (РеА) артрита и возможности использования изучаемых показателей для ранней и дифференциальной диагностики заболеваний. Пациенты и методы: в одномоментном поперечном исследовании неинвазивным методом с помощью контурного анализа пульса изучена артериальная жесткость (SIнгл) и эндотелиальная функция (ЭЗВД) у 36 пациентов с ЮИА, у 32 — с РеА и у 23 здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу. Результаты: показатели SIнгл у детей с ЮИА были значимо выше (p = 0,0095) по сравнению с пациентами с РеА и здоровыми детьми. У детей с ЮИА SIнгл положительно коррелировала с активностью болезни (rs = 0,33; p = 0,048) и не зависела от длительности процесса (rs = 0,025; p = 0,89). ЭЗВД у детей с ЮИА была значимо ниже в сравнении со здоровыми детьми (p = 0,0264). Различия функции эндотелия по ЭЗВД у детей с ЮИА и РеА отсутствовали (p = 0,598). Выводы: артериальная жесткость у детей с ЮИА уже на ранних стадиях заболевания значимо отличается от таковой у пациентов с РеА и здоровых детей и может быть использована как дополнительный диагностический критерий.

Цель исследования: произвести сравнительную оценку различных методов хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей как с использованием открытых оперативных вмешательств, так и применяя эндолюминальные (внутрипросветные) варианты лечения данной патологии. Пациенты и методы: обследовано и пролечено 166 пациентов в возрасте от 4 мес до 13 лет. Всем детям проводилось рентгеноурологическое обследование в объеме цистографии, ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря. Использовали оперативные методики: Коэна, эндоскопическое введение объемомобразующих веществ по методике СТИНГ. Результаты: результаты лечения оценивали через 6 мес посредством контрольного проведения цистографии. Выводы: эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса является высокоэффективным и малоинвазивным методом лечения этой патологии. Максимального эффекта от применения современных биодеградируемых объемобразующих веществ следует ожидать при коррекции заболевания у детей младшей возрастной группы. Эффективность эндолюминальной коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса при использовании в качестве фиксирующего вещества стерильного вязкого геля выше, чем таковая при использовании бычьего коллагена.

Кашель является основным симптомом поражения респираторного тракта. Наиболее часто он возникает при респираторных инфекциях вирусной, смешанной (вирусно-бактериальной) и бактериальной природы. При этом он может быть проявлением как патологии дыхательной системы, так и иметь рефлекторный характер при патологии других органов и систем. Несмотря на пристальное внимание специалистов к проблеме кашля, она не утратила своей актуальности. Продолжается изучение причин возникновения кашля, уточняются диагностические алгоритмы и методы его лечения. В статье анализируются возможные причины кашля у детей в зависимости от возраста, представлены основные направления диагностического поиска и подходы к терапии кашлевого синдрома у детей. Особое внимание уделено препаратам симптоматической терапии кашля. Показано, что выбор лекарственного средства зависит от характера кашля, его интенсивности и других особенностей.

Статья посвящена проблеме возникновения и лечения воспалительных форм патологии глотки у детей. Показано, что в патогенезе фарингита первостепенное значение имеет нарушение механизмов иммуногенной резистентности слизистой оболочки глотки. Именно иммунная система слизистых оболочек служит первым и значимым барьером для развития вирусных и бактериальных инфекций. Знание и учет закономерностей функционирования иммунной системы слизистых оболочек позволяют создавать индивидуальную программу иммунореабилитации, основанную на физиологичных и комплексных принципах. В то же время в педиатрической практике большое значение приобретают не только эффективность препаратов, но и безопасность, удобство их применения, а также приятный вкус. С этих позиций рассматриваются возможности и преимущества применения местного антисептического препарата для лечения острого фарингита у детей.